Vor dem Termin

Anamnesebogen

Damit wir Sie bestmöglich und sicher behandeln können, bitten wir Sie, diesen Bogen sorgfältig auszufüllen. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Vielen Dank! Ihre Angaben wurden übermittelt. Wir freuen uns auf Ihren Besuch.

Persönliche Daten

Kontakt- und Versicherungsangaben

Sind Sie pflichtversichert?
Sind Sie Beihilfeberechtigte/-r beim öffentlichen Dienst?
Haben Sie eine Zahn- oder Heilpraktiker-Zusatzversicherung?
Für …
Sind Sie selbst Versicherungsmitglied oder mitversichert?

Bitte geben Sie die Daten der versicherten Person an:

Wer soll die Rechnung erhalten?
1

Warum sind Sie bei uns?

Aktuelle Beschwerden

Leiden Sie unter Zahnschmerzen?
Haben Sie Geräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk?
Leiden Sie unter Zahnfleischbluten und/oder Mundgeruch?
Sind Ihre Zähne locker?
Was führt Sie zu uns? Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Freies Feld – z. B. Anlass Ihres Besuchs, weitere Beschwerden oder Wünsche
2

Weitere Informationen

Hausarzt & allgemeiner Gesundheitszustand

Bestehen gesundheitliche Risiken?
Leiden oder litten Sie je an einer Tumorerkrankung?
Leiden Sie an einer Erkrankung des Herz-Kreislaufsystems? z. B. Herzschwäche, Bluthochdruck
3

Medikamente & Allergien

Bitte möglichst vollständig angeben

Hinweis: Eine Medikamentenliste bekommen Sie kostenlos bei Ihrer Hausärztin/Ihrem Hausarzt. Sie können die Wirkstoffe unten eintragen oder die Liste am Empfang vorlegen. Allergiepass bitte zum Termin mitbringen.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Sie können die Liste später am Empfang ergänzen.

Reagieren Sie überempfindlich auf bestimmte Stoffe? Allergien, Unverträglichkeiten – bitte Allergiepass mitbringen
Reagieren Sie empfindlich auf Schmuck?
Haben Sie eine Pflaster-Unverträglichkeit?
4

Besondere Erkrankungen

Wichtig für eine sichere Behandlung

Leiden Sie an Osteoporose?
Haben Sie je Bisphosphonate eingenommen oder nehmen Sie sie noch? Mittel gegen Knochenschwund (z. B. Alendronat, Zoledronat)
Haben Sie Gerinnungsstörungen?
Haben Sie schon einmal eine Endokarditis durchgemacht? Entzündung der Herzinnenhaut
Leiden Sie an einer Infektionskrankheit? HIV, Hepatitis A/B/C, Tuberkulose, …
5

Allgemeine Gesundheit

Häufige Erkrankungen kurz abgefragt

Haben Sie Diabetes?
Welcher Typ? *
Sind Sie insulinpflichtig? *
Liegt eine Schilddrüsenerkrankung vor?
Haben Sie eine Magen-/Darm- oder Nierenerkrankung?
Leiden Sie unter Migräne?
Haben Sie grünen Star (Glaukom)?
Haben Sie eine Prostataerkrankung?
Haben Sie Asthma?
Leiden Sie unter Krampfanfällen?
6

Lebensgewohnheiten

Kurze Angaben mit Wirkung auf Mundgesundheit

Rauchen Sie?
10 / Tag
Sind Sie schwanger?
7

Themen, die Sie interessieren

Private Zusatzleistungen – unverbindlich

Bitte beachten Sie: Die folgenden Beratungsangebote sind private Zusatzleistungen, die nicht über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden.
Beratung zu Allergien/Unverträglichkeiten & Materialkunde
Beratung zu biochemischen Vorgängen & Mikronährstoffen
Energetische Zusammenhänge zwischen Zahn und Körper
Zusammenhänge zwischen Seele und Körper/Zahn
8

Belehrung & Bestätigung

Bitte abschließend bestätigen

Bitte beachten Sie: Beantworten Sie die Fragen in Ihrem eigenen Interesse. Sagen Sie vereinbarte Termine rechtzeitig (mindestens 24 Stunden vorher) ab, damit wir auf den Ausfall reagieren können. Bei unentschuldigtem Versäumnis erlauben wir uns, eine Ausfallgebühr in Höhe von 50,00 € pro angefangene halbe Stunde zu erheben und bereits vereinbarte Termine zu streichen.

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Zahnpraxis Mainhausen

Inhaberin Anne-Katrin Kögler

  • 06182 / 21833
  • kontakt@zahnpraxis-mainhausen.de

Sprechzeiten

  • Mo 07:00 bis 14:00 Uhr
  • Di 07:00 bis 14:00 Uhr
  • Mi 08:00 bis 13:00 Uhr und 14:00 Uhr bis 18:00 Uhr
  • Do 07:00 bis 13:00 Uhr
  • Fr 07:00 bis 13:00 Uhr

„Heilung beginnt im Dialog – Zähne als Spiegel der Seele“

Wir glauben nicht an die isolierte Behandlung eines Zahnes. Wir glauben an die Resonanz des gesamten Körpers. In unserer Praxis ist der Behandlungsstuhl kein Ort der Angst, sondern ein Ort der Klärung. Wenn wir Metalle und Störfaktoren entfernen und biologische Perfektion anstreben, tun wir das nicht nur für ein schönes Lächeln, wir tun es, um dem biologischen System des Menschen seine Freiheit zurückzugeben.

Unsere Arbeit ist Handwerkskunst gepaart mit tiefer Empathie. Wir nehmen uns die Zeit, die das Gewebe und die Seele brauchen. Wer zu uns kommt, sucht eine langfristige Partnerschaft für seine Vitalität. Wir flicken keine Löcher, wir finden Ursachen. Wir sind die Hüter dieses Raumes – pünktlich, kompetent und vor allem: menschlich.

Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit wir Sie zeitnah kontaktieren können.

Wann erreichen wir Sie? (Bei Eintragung bis 13 Uhr ist ein Rückruf am gleichen Tag möglich)*

Hinweis: Unsere Datenschutzerklärung finden Sie hier.